La depressió major és un trastorn molt present a la població, segons l’estudi ESEMED a Espanya un 10.6% de la població tenen o han tingut depressió al llarg de la seva vida mentre un 4% la tenen en el moment actual o en el darrer any. L’impacte de la depressió és significatiu tant per al pacient i el seu entorn més pròxim com per societat constituint un veritable problema de salut pública. El 2006 el cost atribuïble a la depressió a Catalunya va ser de 735 milions d’euros, representant els costos sanitaris directes només el 21% del total mentre que la major part eren costos indirectes relacionats amb la pèrdua de productivitat laboral, incapacitat laboral i mortalitat prematura per suïcidi.
L’atenció primària constitueix el nivell on es manegen els trastorns mentals més freqüents en la població, incloent la depressió. En un estudi realitzat en centres d’atenció primària de Tarragona es va trobar que el 14% dels pacients visitats consecutivament per qualsevol motiu tenien criteris de depressió major. De fet, hi ha un consens generalitzat que l’atenció primària és el nivell assistencial on la depressió pot ser atesa de forma més adequada i eficient, tant en països en desenvolupament com en països desenvolupats.
No obstant això, hi ha deficiències en el diagnòstic, tractament i seguiment dels pacients amb aquest trastorn i els resultats clínics freqüentment són insatisfactoris. En atenció primària, el seguiment dels pacients amb depressió sovint no està planificat i no hi ha una adequada supervisió de l’evolució clínica i de l’adherència al tractament, de manera que es perd l’oportunitat d’aplicar mesures per incrementar l’adherència o d’ajustar el tractament quan l’evolució no és satisfactòria.
En l’atenció a la depressió hi ha una bretxa entre allò que se sap que funciona i la pràctica clínica real i, per tant, els resultats clínics que s’obtenen en la depressió no es corresponen al que podríem esperar considerant l’eficàcia de les intervencions terapèutiques. S’ha demostrat que els models de collaborative care aconsegueixen apropar el maneig de la depressió a les recomanacions eficaces basades en l’evidència científica i la seva implementació és una estratègia adequada per salvar aquesta bretxa i aconseguir millors resultats de salut.
Els models de collaborative care són programes assistencials complexos basats en el model d’atenció a la cronicitat que engloben de manera estructurada diversos components. Impliquen un model d’atenció compartida on les activitats dels diversos professionals implicats en l’atenció a la depressió s’integren en una estructura comuna. El metge d’atenció primària és el responsable del procés clínic de diagnòstic i tractament del pacient deprimit. El care manager radicat en atenció primària (sovint una infermera), dóna suport al metge de família en el seguiment proactiu de l’evolució clínica del pacient i de l’adherència al tractament, i és el principal responsable de promoure l’apoderament i la participació activa del pacient en el seu procés terapèutic. El psiquiatre supervisa i assessora els professionals d’atenció primària -amb diferents graus d’intensitat en els diferents models- en el maneig de la depressió especialment quan no s’obté una resposta satisfactòria o hi ha altres factors de complexitat. El pacient empoderat i actiu, i per extensió els seus familiars, es consideren om a part activa de l’equip terapèutic. Un aspecte clau en els models de collaborative care és el monitoratge sistemàtic de l’evolució clínica del pacient i de la resposta terapèutica, el que permet establir en tot moment l’abordatge terapèutic més adequat a la situació clínica de cada pacient concret.
Actors principals en el model INDI de collaborative care per la depressió
En la metaanàlisi de Thota s’avaluen 32 assajos clínics i es reporta un efecte estandarditzat global de 0,34 que, malgrat interpretar-se convencionalment como un efecte petit/moderat es considera prou rellevant en termes clínics i de salut pública, tenint en compte la prevalença i l’impacte de la depressió. En general, es conclou que hi ha prou evidència científica per recomanar la generalització d’aquests models clínics, especialment aplicables en el camp de l’atenció primària.
Si bé els primers models es van desenvolupar i avaluar des de fa dues dècades de forma gairebé exclusiva en els Estats Units, en els darrers anys s’han dut a terme diversos assaigs clínics on s’ha constatat l’eficàcia, factibilitat i utilitat en sistemes sanitaris públics europeus. Un d’aquests estudis és el projecte INDI on s’ha desenvolupat i avaluat un model de collaborative care adaptat al sistema sanitari català i que constitueix la base del present projecte.
Així doncs, disposem de evidencia científica que avala l’eficàcia clínica dels nous models de collaborative care per millorar els resultats clínics en depressió però, d’altra banda, són escassos els exemples on aquestes intervencions s’han mantingut o s’han aplicat fora del context dels projectes de recerca. Un dels principals reptes dels sistemes de salut és la implementació i generalització d’intervencions sanitàries desenvolupades i avaluades en l’àmbit científic.
Pretenem desenvolupar una estratègia efectiva per implementar i generalitzar el model INDI d’atenció a la depressió en atenció primària del sistema sanitari públic a Catalunya. La nostra hipòtesi és que la implementació donarà lloc a que el procés clínic es desenvolupi més d’acord a l’evidència científica -el que es traduirà en beneficis clínics per als pacients-, serà econòmicament sostenible i perdurable en el temps.
Aquest projecte està acreditat com a projecte innovador per la plataforma INNOBICS i està finançant pel PERIS (Pla Estratègic de Recerca i Innovació en Salut)
 |
Enric Aragonès, metge de família |
